Anmeldung Schulkindbetreuung

Anrede* - bitte wählen - Frau Herr - ohne Anrede -

Vorname*

Nachname*

Straße und Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon-/Handynummer*

E-Mail*

E-Mail Wiederholung*

Sind Sie alleinerziehend (Ich lebe nicht mit einer weiteren erwachsenen Person in einem Haushalt)?*janein

Liegt das alleinige Sorgerecht bei Ihnen?*janein

Werden weitere Geschwisterkinder in einer OGTS des Schulverbandes Plön Stadt und Land betreut?*janein

Wenn ja, Name des/r Geschwisterkindes/r

Beziehen Sie Leistungen nach SGB II,XII, Wohngeld, AsylbLG, Jugendhilfe, BuT (Nachweise erforderlich)?*janein

Wenn ja, bitte Dokumente hier hochladen

Name des ersten Notfallkontakts*

Name des zweiten Notfallkontakts

Telefonnummer für evtl. Notfälle*

Telefonnummer für evtl. Notfälle

Vorname*

Nachname *

Betreuungsbeginn*

Klasse zu Betreuungsbeginn*

Geburtsdatum*

Mein Kind darf nach Ende der gebuchten Betreuung allein nach Hause.*janein

Mein Kind darf selbst entscheiden, wann es nach Hause geht.*janein

Mein Kind darf an Ausflügen teilnehmen.*janein

Fotos, auf welchen mein Kind zu sehen ist, dürfen sowohl in der Presse veröffentlicht als auch für die Öffentlichkeitsarbeit der betreuenden Organisationen genutzt werden.*janein

Mein Kind ist chronisch krank.*janein

Wenn ja, Krankheiten bitte angeben

Bei meinem Kind ist aufgrund seiner chronischen Erkrankung eine Medikamentengabe/-einnahme während des Betreuungszeitfensters erforderlich.*janein

Mein Kind hat folgende Allergien:

Mein Kind benötigt folgende Medikamente:

Gemeinschaftsschule Montag bis 16 Uhr Dienstag bis 16 Uhr Mittwoch bis 16 Uhr Donnerstag bis 16 Uhr
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Rodomstorschule Montag bis 17 Uhr Dienstag bis 17 Uhr Mittwoch bis 17 Uhr Donnerstag bis 17 Uhr Freitag bis 17 Uhr
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Breitenauschule Montag bis 17 Uhr Dienstag bis 17 Uhr Mitwoch bis 17 Uhr Donnerstag bis 17 Uhr Freitag bis 17 Uhr
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Vogelsang Ascheberg Montag bis 16 Uhr Dienstag bis 16 Uhr Mittwoch bis 16 Uhr Donnerstag bis 16 Uhr Freitag bis 16 Uhr
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Schülerbeförderung ab 16 Uhr erforderlich, da es keinen ÖPNV gibt*janein

Hinweis

Kreditinstitut*

IBAN*

BIC*

Einzugsermächtigung*Ich/Wir ermächtige/n die Finanzbuchhaltung (Stadtkasse Plön) widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres nachfolgenden Kontos durch Lastschrift einzuziehen.

Lastschrift*Zugleich weise ich/wir mein Kreditinstitut an, die von der Finanzbuchhaltung (Stadtkasse Plön) auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Erstattung*Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen kann. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Datenspeicherung*Ich/Wir erkläre/n mich/uns damit einverstanden, dass die Daten der Einzugsermächtigung bei der Stadt Plön gespeichert werden.

Angaben*Hiermit bestätige ich, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind.

Satzung*Ich habe die Gebührensatzung und die Richtlinien für die Betreuungsangebote im Rahmen der Ganztagsbetreuung gelesen und akzeptiere diese

Datenschutz*Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere diese.